¿Para qué nos sirve el dolor?

Delia Steinberg Guzmán

(Del Libro del "Héroe Cotidiano" - Reflexiones de un Filósofo)

Hay una pregunta que, calladamente o en voz alta, solemos formularnos varias veces al día, muchas, demasiadas veces en la vida. ¿Por qué sufren los hombres? ¿Por qué existe el dolor?.Esta pregunta señala una realidad de la que nos es imposible escapar. Todos sufren; por una u otra razón, todos sangran en su corazón e intentan vanamente apresar una felicidad concebida como una sucesión ininterrumpida de gozos y satisfacciones.

Viene a mi memoria una parábola del budismo que siempre me ha impresionado; aparece en los libros bajo el nombre de “EL GRANO DE MOSTAZA”. Y, en síntesis, refleja el dolor de una madre que ha perdido a su hijo pero que, sin embargo, confía en volverlo a la vida gracias a las artes mágicas del Buda. Este no desalienta a la madre; sólo le pide que para resucitar a su hijo le consiga un grano de mostaza obtenido en un hogar donde no se conozca la desgracia... El final de la parábola es evidente: el grano de mostaza, ese grano tan especial, jamás aparecerá, y el dolor de la madre se verá mitigado en parte, al comprobar cuántos y cuán grandes son también los sufrimientos de todos los demás seres humanos.

Pero el hecho de que todos los hombre sufran no quita ni explica la realidad del sufrimiento. Y otra vez nos preguntamos, ¿Por qué?Viejas enseñanzas –más viejas aún que la parábola citada- nos ayudan a penetrar en el intrincado laberinto del dolor.En general se nos indica que el sufrimiento es el resultado de la ignorancia. Así, sumamos dolor tras dolor, es decir, a los hechos dolorosos en sí, sumamos el desconocimiento de las causas que han motivado esos hechos: no somos capaces de llegar hasta las raíces de las cosas para descubrir la procedencia profunda de aquello que nos preocupa; simplemente nos quedamos en la superficie del dolor, allí donde más se siente, y allí donde más se manifiesta la impotencia para salir de la trampa. Ignoramos la causa de lo que nos sucede, y nos ignoramos a nosotros mismos, sumando una doble incapacidad de acción positiva.

Asimismo desconocemos otras leyes fundamentales de la Naturaleza, y una vez más, por ignorancia, acrecentamos nuestro dolor. Deberíamos saber que ningún dolor es eterno, que ningún dolor se mantiene ante el embate de una voluntad constructiva. Nada, ni dolor, ni felicidad, puede durar eternamente en el mismo estado. Hay que aprender, pues, a jugar con el Tiempo para hallar una de las posibles salidas del laberinto.

El dolor de lo porvenir no tiene cabida en el presente, ya que es un sufrimiento inútil, antes de tiempo y, tal vez, sin razón de ser. Es verdad que en el presente ya se está gestando el futuro, pero también es verdad que el temor del futuro es germen de futuros males, mientras que la voluntad firme y positiva da lugar a circunstancias más favorables que también pueden gestarse en el presente.

El dolor de las cosas pasadas, es como intentar mantener el cadáver de un ser querido en nuestra casa, repitiéndonos constantemente que no ha muerto, volviendo mil veces los ojos a la irrealidad de un cuerpo que no existe y desconociendo la otra realidad espiritual que sí existe.

Y en cuanto al dolor del presente, es apenas una punzada que en breve se hunde en el pasado, para dejar lugar al futuro.

Por eso decía un sabio que los hombres somos capaces de sufrir tres veces por la misma cosa: esperando que suceda, mientras sucede y después que ha sucedido. Asi se refuerza la tesis de “la ignorancia como madre de todos los dolores”.Para los orientales siguiendo con la tónica de la parábola budista, “EL DOLOR ES VEHÍCULO DE CONCIENCIA”, lo que equivale decir que todo sufrimiento encierra una enseñanza necesaria para nuestra evolución.

El dolor es el que obliga a detenernos y a preguntarnos acerca de las cosas. Sin el dolor, jamás nos diríamos, como tantas veces lo hacemos: “¿Por qué a mí?”, para advertir seguidamente que no es “a mí” solamente...Sin el dolor, no nos propondríamos indagar en las leyes ocultas que mueven todas las cosas, hechos y personas.

Por poco que volvamos los ojos, encontraremos sufrimiento: sufre la semilla que estalla para dar lugar al árbol, sufre el hielo que se derrite con el calor y el agua que se endurece con el frío, y sufre el hombre que, para evolucionar, tiene que romper las pieles viejas de su cárcel de materia.

Pero tras todos estos sufrimientos se esconde una felicidad desconocida: La plenitud de la Semilla, del agua, del alma Humana que descubren en medio de las tinieblas, la luz segura de su propio Destino.

En: http://www.acropolisperu.org/index.php/content/view/350/51/

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El dolor en los niños

María Ana Tovar, M.D.

Profesora Asistente, Departamento de Medicina Física y Rehabilitación, Escuela de Medicina, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali, Colombia.

Recibido para publicación diciembre 14, 2004 Aprobado para publicación agosto 31, 2005

RESUMEN

La definición hecha por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor-IASP se debe ampliar cuando se considera el dolor en los niños, para incluir indicadores de conducta y fisiológicos, porque muchos no pueden verbalizar su dolor. Se ha demostrado que las estructuras anatómicas necesarias para la percepción del dolor son funcionales en el segundo trimestre del embarazo, pero hay diferencias en la transmisión y modulación del dolor cuando se comparan con los adultos. El aprendizaje acerca del dolor ocurre con la primera experiencia dolorosa. En la percepción del dolor del niño influyen factores biológicos, cognoscitivos, psicológicos y socioculturales. La evaluación del dolor en los niños se hace a través de técnicas de auto-informe, de observación en el comportamiento y de medidas fisiológicas. Finalmente, cuando se considere el manejo del dolor es necesario eliminar los mitos alrededor del uso de analgésicos opioides en los niños.

Palabras clave: Dolor; Niños; Evaluación del dolor.
Pain in children

SUMMARYThe definition of pain made by the International Association for Study of Pain-IASP should be wider when the pain of children are being considered, because many of them can’t talk about their pain. It’s been showed that the anatomical structures which are required for the perception of pain are functioning in the second trimester of pregnancy, but there are some differences in pain transmission and modulation when children are compared with adults. Learning about of pain is produced with the first painful experience. There are biological, cognitive, psychological and socio-cultural factors influencing pain perception in children. Pain assessment in children is made by self-report, behavioral observation and physiological measurements techniques. Finally, it’s necessary to eliminate all myths existing about the use of opioid analgesics in children.
Key words: Pain; Children; Pain assessment.

La definición hecha por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP, por sus siglas en inglés) establece que el dolor siempre es subjetivo y se aprende a través de experiencias relacionadas con lesiones en la vida temprana. Esta definición es insuficiente cuando se considera a los niños que son incapaces de hablar de su dolor y pueden no haber tenido experiencias previas de lesiones. Algunos autores (1) proponen que la percepción del dolor es una cualidad inherente de la vida, que aparece temprano en el desarrollo y sirve como un sistema de señales de daño del tejido. Esta señalización incluye respuestas de conducta y fisiológicas que son indicadores válidos de dolor y que los demás pueden deducir. Al ampliar la definición de dolor para incluir indicadores de comportamiento y fisiológicos, además del auto-informe, es posible beneficiar a los individuos en etapa preverbal o no verbal o alterados cognoscitivamente que experimenten dolor.

Con esta revisión se pretende dar suficientes razones biológicas, fisiológicas y psicológicas para que el personal de salud considere de vital importancia la evaluación y el control del dolor en los niños, no importa la etapa de desarrollo en que se encuentren.

NEUROFISIOLOGÍA DEL DESARROLLO DEL DOLOR

Los infantes tienen la capacidad neurológica para percibir dolor al nacimiento, aun en el bebe prematuro (2,3). Las estructuras periféricas y centrales necesarias para la nocicepción están presentes y son funcionales entre el primer y segundo trimestres de gestación. Se ha demostrado la madurez funcional de la corteza cerebral fetal por:

1. Patrones electroencefalográficos y potenciales evocados corticales.

2. Medición de la utilización de glucosa cerebral que muestra tasas metabólicas máximas en áreas sensitivas del cerebro.

3. Períodos bien definidos de sueño y alerta regulados por el funcionamiento cortical a las 28 semanas de gestación. Los infantes recién nacidos poseen el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal bien desarrollado y pueden mostrar las respuestas de lucha y huida con la liberación de catecolaminas y cortisol (4). Se ha demostrado que los niveles de cortisol y de endorfinas aumentan durante la transfusión intra-hepática en los fetos de 23 a 34 semanas, lo que demuestra una adecuada respuesta hormonal a la inserción de una aguja en el abdomen fetal (2-7).

Los mecanismos básicos de percepción del dolor en lactantes y niños son similares a los de los adultos e incluyen transducción, transmisión, percepción y modulación. Sin embargo, debido a la inmadurez neurofisiológica y cognoscitiva, hay algunas diferencias (2). Por ejemplo, la transmisión del impulso doloroso en neonatos ocurre primariamente a lo largo de fibras C desmielinizadas, más que de fibras Ad; existe menos precisión en la transmisión de la señal dolorosa en la médula espinal y carecen de neurotransmisores inhibitorios descendentes (2). Por tanto, los lactantes pueden percibir el dolor más intensamente que los niños mayores o que los adultos, debido a que sus mecanismos descendentes de control son inmaduros. Además, el sistema nervioso neonatal tiene concentraciones más altas (y más difusas) de sitios receptores de sustancia P lo que limita su capacidad de modular la experiencia dolorosa (6,8).

CONSECUENCIAS DEL DOLOR AGUDO

Aunque el dolor puede servir para prevenir una lesión, sus efectos son deletéreos. El dolor evoca en los niños respuestas negativas fisiológicas, metabólicas y de conducta, que incluyen aumento en la frecuencia cardíaca, en la frecuencia respiratoria y en la presión sanguínea y aumento en la secreción de catecolaminas, glucagón y corticosteroides (2). El estado catabólico inducido por el dolor agudo puede ser más dañino para los lactantes y niños pequeños que tienen tasas metabólicas más altas y menos reservas nutricionales que los adultos (2). El dolor lleva a anorexia, lo que causa pobre ingesta nutricional y retardo en la curación de las heridas, alteración en la movilidad, disturbios del sueño, retraimiento, irritabilidad y regresión en el desarrollo (2,9).

El aprendizaje acerca del dolor ocurre con la primera experiencia dolorosa y tiene profundos efectos sobre la percepción y respuestas posteriores al dolor. La infancia es un estado de desarrollo activo. El sistema nervioso neonatal e infantil tiene un alto nivel de plasticidad. Por tanto las experiencias dolorosas durante este período pueden influir la arquitectura final del cerebro adulto en formas sutiles y actualmente indefinidas (6). Algunos estudios sugieren que la experiencia dolorosa en la unidad de cuidado intensivo neonatal puede alterar el curso normal del desarrollo de la expresión de dolor en lactantes y pre-escolares (10).

La investigación en animales sugiere que el dolor y el estrés en el período neonatal, alteran la sensibilidad al dolor, disminuyen la ganancia de peso y la capacidad para aprender y aumentan la preferencia por el alcohol (2). Los humanos y los animales no desarrollan tolerancia al dolor y probablemente son sensibilizados a los efectos del dolor con el paso del tiempo. Por tanto, reconocer y tratar el dolor es importante para el bienestar inmediato de los lactantes y niños y para su óptimo desarrollo a largo plazo (2).

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA PERCEPCIÓN DEL DOLOR EN EL NIÑO

El dolor es único entre las funciones neurológicas, debido al grado de plasticidad en la neurofisiología del dolor. Aunque la madurez estructural y funcional se alcanza a temprana edad, los cambios anatómicos y funcionales relacionados con los efectos de cada experiencia dolorosa, ocurren a través de la vida. Esta plasticidad significa que la percepción y significado del dolor son únicos para cada individuo y no están determinados solamente por la maduración, sino también, están influidos por muchos factores individuales y contextuales (2).

Factores biológicos. La variación genética lleva a diferencias en la cantidad y tipo de neurotransmisores y receptores que median el dolor (11). Se sabe poco acerca de los genes responsables de la percepción y modulación del dolor. Las observaciones de patrones familiares de expresión del dolor pueden ser, en parte, causados por rasgos genéticos y no simplemente ser el resultado de factores psicológicos.

El género también puede influir la percepción del dolor. Se han descrito diferencias sexuales en la respuesta dolorosa durante el período neonatal, pero el efecto no se ha informado consistentemente en grupos mayores. Goodenough et al. (13) sugieren que no hay diferencias sexuales en las evaluaciones de intensidad de dolor y de disgusto en niños muy pequeños; en estudios entre niños de ocho y más años, ambos sexos mostraron evaluaciones similares en la intensidad del dolor, pero las niñas dieron evaluaciones más altas en las medidas de disgusto, lo cual se puede deber a la mayor percepción en las niñas de los aspectos emocionales del dolor o al rechazo en los niños a expresar emoción relacionada con el dolor.

Factores cognoscitivos. Los niños más pequeños informan niveles más grandes de dolor y angustia durante procedimientos dolorosos que los niños mayores, posiblemente debido a la carencia de la capacidad de comprender los conceptos abstractos de causalidad o valor del dolor. Los niños mayores son capaces de entender mejor el significado y las consecuencias del dolor. Los adolescentes puede que no verbalicen con facilidad su dolor debido a que suponen que el personal de salud sabe que ellos tienen dolor. También puede ser que rechacen decir que tienen dolor debido a que los puedan considerar “bebés” (2).

Factores psicológicos. El significado que el dolor tiene para los niños puede afectar su percepción. Por ejemplo, el dolor quirúrgico después de corregir una marca de nacimiento, se puede tolerar mejor que el dolor quirúrgico después de remover un tumor canceroso. El primero se puede considerar positivo y evocar respuestas de conducta que reducen la percepción del dolor. El segundo se puede experimentar como atemorizante y evocar ansiedad o depresión, lo cual puede exacerbar la percepción del dolor (2).

Los niños consistentemente informan que temen más a las agujas y pueden negar que tienen dolor para evitar una inyección. Los sentimientos de carencia de control pueden intensificar la percepción del dolor. Cuando algo “se le hace” a un niño, en vez de ser algo que “se hace con” un niño, éste no tiene control de la situación, lo que causa temor y ansiedad, y por tanto amplifica la experiencia dolorosa. Los niños que tienen una percepción de control sobre una situación y se comprometen en ella, responden con conductas de más adaptación.

La ganancia secundaria es un término usado para describir los beneficios psicológicos de expresar conductas dolorosas. La evaluación del dolor de un niño debe incluir una evaluación de los beneficios del niño al expresar dolor. ¿El niño deja de asistir al colegio o a otras actividades, consigue más atención o tiene otros beneficios secundarios? Si es así, esto puede influir en la intensidad percibida del dolor o en la persistencia de conductas dolorosas después que el dolor ha disminuido.

Factores socioculturales. Se ha hecho más investigación en adultos, sobre cómo la cultura influye en las respuestas dolorosas. Estas investigaciones sugieren que existen diferentes patrones de respuesta al dolor en los diversos grupos culturales (14). Estas diferencias se pueden deber a niveles distintos de neurotransmisores o respuesta a analgésicos o, pueden resultar de expectativas culturales o sociales aprendidas. Se ha comunicado que los niños chinos necesitan menos analgesia después de quemaduras que los niños occidentales. En contraste, se encuentran pocas diferencias en los niños asiático-americanos, latinoamericanos, árabe-americanos y alemanes (2). De todos modos, se hace necesaria más investigación.

EVALUACIÓN CLÍNICA DEL DOLOR

En la actualidad no existe una técnica uniforme, ampliamente aceptada y fácil de administrar para evaluar el dolor en los niños, sobre todo en los más pequeños. La evaluación del dolor debe estar de acuerdo con (a) la etapa de desarrollo del niño; (b) la severidad y cronicidad de la enfermedad; (c) el procedimiento médico o quirúrgico; y (d) el ambiente (15).

La evaluación es la piedra angular del manejo del dolor. Cuando éste se evalúa con seguridad, hay un “punto de principio” bien definido para determinar la naturaleza y el grado de dolor y evaluar la efectividad de las intervenciones para aliviarlo (13).

Las técnicas de evaluación se pueden clasificar en auto-informes, observación de conducta o medidas fisiológicas. Las evaluaciones que usan múltiples mediciones (por ejemplo, de comportamiento o conducta y fisiológica) y que miden diferentes aspectos de la experiencia dolorosa (por ejemplo intensidad, localización, patrón, contexto y significado) se conocen como multidimensionales y pueden resultar en un enfoque más seguro de las experiencias dolorosas del niño (2,13).

EVALUACIÓN DEL DOLOR POR AUTO-INFORME

El dolor es una experiencia subjetiva y los métodos de auto-informe se consideran el “estándar de oro” para la evaluación del dolor. Los niños tienen palabras para el dolor a los 18 meses de edad. El desarrollo cognoscitivo es suficiente para comunicar el grado de dolor (poco o mucho) a los tres o cuatro años. Los niños en edad escolar y los adolescentes que comprenden los conceptos de orden y numeración, son capaces de proveer grados más detallados de intensidad y descripciones de la cualidad y localización del dolor (16,17). La capacidad de un niño para usar herramientas que evalúan dolor, se puede medir al pedirle que realice una prueba simple de colocar en serie objetos de diferentes tamaños del más pequeño al más grande o que cuente hasta 100 de 10 en 10 (2).

Las escalas de auto-informe de dolor se pueden categorizar como escalas análogas, escalas de expresión facial, escalas verbales, gráficas y numéricas y otras (por ejemplo, escalas ordinales concretas) (13,17).

Dentro de estas escalas que se pueden usar en niños, se tienen las siguientes (2,7,13,15,18):

Escala de colores. La escala consiste de una regla que tiene por un lado una graduación de color que va del blanco o rosa pálido (no dolor), al rojo intenso (dolor máximo). El paciente indica con un cursor el lugar de intensidad de color según su dolor. Por el otro lado de la regla el cursor marca la distancia en milímetros de 0 a 10 en aumentos de 0.25. Se usa en niños mayores de cinco años.

Los pre-escolares de tres años pueden localizar su dolor con un dibujo. Este consiste de una silueta de un niño visto de frente y de espalda. Con frecuencia no se muestran el pelo ni los genitales y las características faciales no representan un sexo o etnia específicos. Se le pide al niño que haga una marca para indicar el área del dolor, que sombree el área dolorosa o que elija crayones de varios colores que representen grados diferentes de dolor. Aunque pueden existir variaciones individuales, los niños con frecuencia eligen el rojo, negro o púrpura para indicar dolor severo. El uso de este esquema puede dar información importante acerca de la percepción de los niños de la intensidad, calidad y localización del dolor. Al utilizar dibujos seriados se puede delinear la trayectoria del dolor durante el período postoperatorio o para niños con dolor crónico o episódico.

Escala de Fichas de Hester o Poker Chip Tool. Es una herramienta del tipo de evaluación ordinal concreta. Se ha usado para evaluar la intensidad del dolor en niños por lo menos de cuatro años. Se les da a los niños cuatro fichas y se les dice que una ficha es un poquito de dolor y cuatro es el dolor más fuerte que pueden tener. Se les instruye para que elijan el número de fichas de acuerdo con el dolor que tengan en el momento.

Escalas de caras. Son escalas análogas. Hay varias: Escala de Wong-Baker (1988), escala de caras de dolor de Bieri (1990), escala revisada de caras de dolor de Bieri (2001). Se diferencian en el número de caras y en que la primera usa caras que expresan sonrisa o temor y las dos últimas utilizan caras neutras para evitar los problemas asociados con esas expresiones. Se le pide al niño que elija la cara que corresponde a su dolor. Los niños muy pequeños tienden a elegir en los extremos de tales escalas (efecto todo o nada), por tanto se recomienda en niños de por lo menos cuatro años (19,20).

Una progresión de caras más detalladas, con fotografías organizadas verticalmente, la escala de OUCHER, se usa en niños de por lo menos tres años y se pueden hacer específicas según sexo y etnia. Los niños más pequeños pueden pensar que tienen que elegir la cara más feliz y no la que se relaciona con su dolor (2).

Escala visual análoga. Puede operar para niños de seis años en adelante. Consta de una línea horizontal de 10 centímetros en la cual, un extremo está marcado “no dolor” (0) y el extremo opuesto como “el peor dolor posible” (10). El paciente hace una marca en el sitio correspondiente a la intensidad del dolor. Una variación útil en esta escala es agregarle colores y hacerla vertical como un termómetro (2).

Escala frutal análoga. Se hace con base en frutas de diferentes tamaños (organizadas de menor a mayor). El tamaño indica la intensidad del dolor.

EVALUACIÓN DEL DOLOR POR OBSERVACIÓN

Las herramientas de evaluación del dolor que miden la conducta relacionada con el dolor, se deben usar cuando el auto-informe no se puede obtener o para suplementar las medidas fisiológicas o de auto-informe. Es importante cuando se usa este tipo de evaluación, saber discriminar entre la angustia o la agitación de causas diferentes al dolor, por ejemplo el temor a las agujas.

Las medidas de conducta se pueden categorizar en descripciones de conductas por minuto, conductas sociales o relacionadas con el apetito y cambios en el estado y función cognoscitivos. La acción facial y las características acústicas del llanto son ejemplos de descripciones muy detalladas de conductas por minuto. Aunque no parece existir un llanto de dolor absolutamente identificable, las características que identificarían un estado doloroso son un llanto de tono alto, áspero e intenso (21).

La expresión facial ha sido la más ampliamente estudiada de las medidas de evaluación de conducta en el dolor (22,23). Es el indicador más confiable y consistente de dolor en todas las poblaciones y como tal, se debe considerar el “estándar de oro” de las respuestas de comportamiento para el dolor en los infantes. Las expresiones faciales de los infantes que experimentan dolor agudo incluyen las siguientes características: ojos fuertemente cerrados, cejas fruncidas, alas nasales amplias y abultadas, surco nasolabial más profundo, boca en forma de cuadrado y lengua tensa cóncava (23).

Existen también sistemas que evalúan la posición del cuerpo como el Sistema de Codificación Corporal del Lactante que es una medida de conducta para evaluar la actividad motora gruesa; sin embargo, la actividad corporal parece menos específica al dolor que la expresión facial en lactantes prematuros y a término (2).

Y también existen sistemas que combinan las anteriores como la escala CHEOPS (The Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale). Este sistema incluye la observación seriada de seis distintas conductas: llanto, expresión facial, expresión verbal, posición del tronco, movimiento de piernas e intentos de tocar el sitio doloroso. Se asigna puntaje a cada una de estas conductas cada 30 segundos durante un tiempo determinado. Esta escala tiene un alto nivel de confiabilidad, pero su naturaleza la hace poco práctica (15,16,21).

La mayoría de estas escalas se han validado sólo para dolor agudo.

MEDIDAS FISIOLÓGICAS DEL DOLOR

El dolor es un elemento estresante que activa mecanismos compensatorios del sistema nervioso autónomo. La estimulación del sistema nervioso simpático produce la respuesta de lucha y huida, que incluye taquicardia, vasoconstricción periférica, diaforesis, dilatación pupilar y aumento en la secreción de catecolaminas y hormonas adrenocorticoides (9). Aunque son sensibles a los cambios en la intensidad del dolor, estos parámetros reflejan una respuesta global al estrés relacionado con el dolor y no se producen solamente como respuesta al dolor. Por ejemplo, en estos parámetros pueden ocurrir alteraciones como respuesta a la ansiedad, el miedo, el llanto o la manipulación (2). Además, estos índices se habitúan al dolor persistente y repetido. Adicionalmente, hay considerables variaciones entre neonatos y lactantes y en el mismo niño en el curso del tiempo (24).
La medición precisa de respuestas fisiológicas y hormonales al dolor es típicamente invasiva, costosa y lenta y por tanto, no es apropiada bajo condiciones clínicas. Entonces, aunque los clínicos típicamente asocian el dolor con cambios en 10% a 20% de los parámetros fisiológicos medidos no invasivamente (frecuencia cardíaca, presión sanguínea, frecuencia respiratoria), no existen herramientas estándar de evaluación del dolor que se basen de modo exclusivo en estos parámetros (2).

PRINCIPIOS DE MANEJO DEL DOLOR

El tratamiento del dolor en niños implica múltiples métodos que incluyen, manejo farmacológico, manipulaciones ambientales, terapia de la conducta, terapia física, etc. Sin embargo, uno de los componentes más importantes es la interacción del especialista tratante con el paciente y sus padres.

Se ha llegado a la conclusión que el dolor se puede aliviar de manera efectiva en 90% de los pacientes, pero no se hace en 80% de los casos y la tendencia a la sub-medicación para el dolor es aún más pronunciada en los niños y mucho más cuando se trata de niños con alteración en el coeficiente intelectual (25). Hay grandes discrepancias entre las cantidades de analgesia postoperatoria que se ordena y se administra a los adultos y la que se da a los niños que tienen los mismos diagnósticos y se les realizan los mismos procedimientos (26). De hecho, en los niños con cáncer el dolor lo causa en forma directa el tumor sólo en 25% de los casos; los episodios dolorosos se relacionan más con la terapia y los procedimientos en aproximadamente 50% (27). Debido a esto, es importante tratar algunos aspectos relevantes con el tratamiento farmacológico del dolor en los niños.
La farmacocinética y farmacodinamia de los analgésicos cambia durante el desarrollo. Hay unas tendencias relacionadas con la edad en algunas variables fisiológicas que son relevantes a la acción de los medicamentos (Cuadro 1).

Muchos mitos acerca del dolor en los niños se han desacreditado. Algunos de ellos tenían que ver con la creencia de que los lactantes no tenían la capacidad neurológica para experimentar dolor o que los niños muy pequeños que experimentaban dolor no tenían memoria de él y por tanto no tenía efecto duradero.

Otra de estas creencias tiene que ver con los efectos colaterales de los opioides, particularmente en lo que se refiere a depresión respiratoria. El riesgo de depresión respiratoria inducida por estos medicamentos en adultos es de cerca de 0.09%, mientras que en los niños varía desde 0 hasta 1.3%, lo cual se corrige con la reducción de la dosis. No hay datos que apoyen la creencia de que los niños son más susceptibles a la depresión respiratoria que los adultos. Por tanto, con un monitoreo adecuado y la adherencia a las guías apropiadas de dosificación, la depresión respiratoria debe ser un raro evento en los niños (26).

Finalmente, otro punto de interés en relación con la administración de opioides en niños tiene que ver con el riesgo de adicción. La adicción a los narcóticos es rara en adultos tratados para dolor relacionado con enfermedad y parece depender más de factores psico-sociales. Los estudios de niños con drepanocitosis o en período postoperatorio a los que se les administra opioides para manejo del dolor, no han encontrado riesgos de adicción. No se conocen características fisiológicas o psicológicas de los niños que los haga más vulnerables a la adicción que los adultos (8,26).

Analgésicos opioides en niños. Las indicaciones para el uso de analgésicos opioides en niños incluyen dolor postoperatorio, dolor causado por drepanocitosis y dolor a causa del cáncer. En el Cuadro 2 se dan las dosis recomendadas de los opioides más usados.

REFERENCIAS
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Frases sobre el  dolor

• A fin de cuentas, no importa el daño ocasionado, sino el dolor sufrido.

• Invoqué a Jehová en mi angustia y Él me oyó.

• En la vida lo más triste no es ser desgraciado del todo, sino que nos falte muy poco para ser felices y no podamos conseguirlo.

• El dolor es una buena señal, puesto que te avisa que aún no estas muerto.

• Sabes... a diferencia de muchas emociones lo que me gusta del dolor es que nunca te decepciona, siempre duele y cuando no sabes cómo o por qué te duele regresa diferente, tal vez en un diferente lugar, pero vuelve a ti.

• El dolor si no se convierte en verdugo es un gran maestro.

• Dolor es la esencia de ser humano.

• Mi dolor es el tuyo.

• El dolor más fuerte es sin duda la pérdida de una bella dama.

• En la vida lo más triste no es ser desgraciado del todo, sino que nos falte muy poco para ser felices y no podamos conseguirlo.

• El dolor es el no verte contenta y alegre cada día, el no poder besar tus labios y el saber que te he perdido.

• Uno no sabe cuan cruel es la vida hasta que se está muriendo de sufrimiento.

• El dolor que no te mata, te hace más fuerte.

• Cuanto más vacío está un corazón, tanto más pesa.

• Dar dolor y sufrimiento a los demás, es entregar dolor a tu misma alma.

• Lo mas doloroso que hay en el amor es querer a alguien con locura y que te niegue su amor.

• Lo importante es que no te importe que te duela.

• A sangrar se aprende sangrando...

• Lo más doloroso es cuando no sientes dolor.

• Si me dijeran ¡¡pide un deseo!! Preferiría ser escarcha, tan fría, tan brillante y sin un corazón para sentir dolor. Sí... definitivamente, quiero ser escarcha.

• El dolor de no conseguirte es el que me da fuerzas para volver a intentarlo.

• El dolor es como un invitado borracho, cuando parece que se ha marchado, vuelve a darte un último abrazo...

• Las personas heridas son peligrosas pues saben que pueden sobrevivir.

• Ojalá dejases de latir estúpido corazón y poder olvidar así el dolor.

• Para qué ser amable en la vida si luego notas un cuchillo mal afilado por los dientes de un vampiro clavado en tu espalda.

• Si quieres salvarte a ti mismo haz tu propia felicidad.

• Del dolor no hay nada malo porque viene de ti mismo.

• No hay mayor dolor en este mundo que amar a alguien que te cierra las puertas de su corazón.

• El dolor es la máquina que, a veces, construye y, a veces, destruye.

• Si hay un hombre que tiene el corazón de viento, llenádselo de piedras y hundidle las rodillas sobre el pecho.

• Me gusta sentir dolor, porque así puedo constatar que me encuentro viva...

• No hay dolor más terrible ni dolor más inhumano que pillarse los cojones con la tapa del piano.

• Dicen que el dolor te vuelve humano... ¿Qué tan humano crees poder ser?

• Lo que me duele no es que me hayas engañado, sino que no podré volver a confiar en ti...

• El dolor es el ensayo de la muerte.

• El dolor es tu amigo, él es quien te indica que estás vivo...

• Bien poco le enseñó la vida a aquel que no le enseñó a soportar el dolor.

• Más vale un fin con dolor que un dolor sin fin.

• El tiempo no cura nada, sólo nos enseña a vivir con el dolor.

• No hay peor dolor que recordar los tiempos felices desde la infancia.

• Hombre que no fue educado por el dolor, no fue bien educado.

• A las personas que me hacen pasar momentos difíciles las veo como maestros que me hacen crecer ante la adversidad.

• El dolor lastima menos que una depresión.

• Dad palabra al dolor, que el dolor que no habla, gime en el corazón hasta que lo rompe.

• Amar y no ser correspondido es doloroso, pero es aún más doloroso amar y no tener el valor de decirle a esa persona lo que sientes.

• El dolor más grande es el del vacío interior.

• Sólo unas cuantas palabras causan un gran dolor quedando fragmentado nuestro corazón.

• Dolor es cuando pierdes una parte de amor.

• Entre todas las desgracias, la peor es haber sido feliz.

• No hay que temer al dolor porque un dolor fuerte te mata pronto y no dura mucho. Por el contrario un dolor débil es aquel que te permite vivir.

• Los kilómetros hacen que el amor te duela y a veces el dolor es insoportable.

• El recuerdo de la felicidad ya no es felicidad; el recuerdo del dolor sigue siendo dolor.

• ¿Cómo decirte que estoy muriendo en cada bocanada de aire que no tomo a tu lado?

• El dolor sobrepuja al placer, y éste no es un verdadero bien sino sólo un alivio del dolor.

• Dolor es querer morir al perder a la persona que más quieres en el mundo, y que no le importes nada. Eso es dolor.

• Cuando el corazón se despedaza y no encuentras como recomponerlo... eso es dolor.

• El dolor físico es aún uno de los grandes retos de la humanidad.

• Muchos no se han salvado porque no han encontrado a alguien que sufra y muera por ellos.

• Las lágrimas son la sangre del alma.

• Lo más doloroso en la vida es la tragedia que supone lo que no tiene remedio.

• ¿Qué es dolor? Es amar y no ser correspondido.

• Como duele no tenerte, como duele no respirar ni oler de tu esencia, como duele no poder abrazarte, pero lo que más me duele es no poder decirte que te amo.

• Lo peor de una mujer con el corazón roto es que comience a repartir sus pedazos.

• No hay peor dolor que estar siempre en continua soledad.

• Cuando sientes cientos de puñales clavándose uno a uno en lo más profundo de tu alma, cuando el aire ya no llega a tu garganta y las palabras sean suspiros que se escapan, entonces sentirás el verdadero dolor. Cuando des todo y ya nada sea igual, cuando tus ojos se pierdan y las lágrimas den todo, todo por un amor, entonces, sólo entonces sabrás lo que es dolor.

• Multiplicar el dolor, resta el amor, suma el error y divide el corazón.

• El dolor de tu desamor tortura la paz de mi alma.

• Si me fijé en ti no fue por ser un santo, lo que me gusto tanto de ti hoy me provoca llanto.

• No hay nada más doloroso que estar al lado de la persona amada y saber que nunca la podrás tener.

• El dolor es la felicidad de nuestro fracaso.

• De que me sirve amar y dar vueltas como un loco, si yo me muero por ella y ella se muere por otro.

• El dolor es un ensayo de la muerte. (Héroes del Silencio)

• Gracias al dolor uno aprende a defenderse.

• Porque tú me muerdes...y la defensa es natural.

• El dolor más grande es el dolor del alma.

• El dolor más soportable es el ajeno.

• Ojalá todos los seres vivos permanezcan libres de dolor.

• Si te ha dolido alguna vez el alma, es porque dios te ha agarrado demasiado fuerte para que no caigas.

• Dolor es que aunque seas querido, no eres amado y el dejarlo ir, para tener fe que regresara, el tiempo de espera, eso es DOLOR.

• Dolor es sentir que te ahogas en tus propias lágrimas.

• ¿Por que la vida es tan injusta y por que tenemos que pagar los que no la tenemos?

• Ningún hombre merece tus lágrimas y el que las merezca no te hará llorar.

• La peor manera de extrañar a alguien es estar sentado a su lado, sabiendo que no puedes tenerlo.

• Dolor lo tenemos todos, unos mas y otros menos, pero todos lo tenemos.

• El dolor sentimental supera al externo.

• El dolor no se crea ni se destruye solamente se trasforma.

• El dolor es amar y que no te amen.

• El dolor es una enfermedad que solo se cura con el olvido.

• Me duele pensar que lo nuestro acabó así. El dolor que siento por que no estás conmigo, ¿No significa que te quiero? Recuerdo esa rosa roja y me duele mucho más el corazón.

• El dolor es lo peor en esta vida, y más cuando es de alguien que te lo ha causado. Si esa persona a la que amas te causa dolor, puedes sentir un frío y un dolor tan grande que hasta se para el corazón.

• Mi vida esta envenenada para siempre por el dolor.

• Sin el dolor no habría felicidad.

• La recompensa sin sufrimiento no es recompensa sino pasatiempo.

• Yo puedo amar mejor que Romeo, pero os digo en serio, no es enamoréis. Lo mejor es ir de flor en flor pues no crea dolor.

• El dolor sólo se puede experimentar cuando te duele no poder sentir amor...

• Dolor es lo que siente el corazón al recordar la pérdida de un verdadero amor.

• No llores no te pongas triste por un amor que nunca te lleno, que no te dio ni te dejo nada, ¡mejor ponte feliz y realizada(o) porque en ese tiempo diste lo mejor de ti! ¡El amor viene y va siempre encuentras otra persona para tapar ese huequito vacío que la otra dejó!

• El dolor de ahora es parte de la felicidad de entonces.

• El dolor más desesperante es sentir la sensación de que no quieres vivir para no morir.

• El dolor es un ensayo de la muerte.

• Amarte es una locura pero mas locura es no amarte

• El dolor más doloroso, el dolor más inhumano es hacerse una paja con clavos en la mano.

• ¿Que pasa cuando sientes dolor? Que esta sangrando tu corazón.

Escribir para superar el dolor

De la redacción de LA NACION sobre libro de Helen Epstein

Entronizado en la nómina de libros notables por The New York Times cuando se publicó en 1997, Tras la historia de mi madre, la saga biográfica de tres generaciones de mujeres judías checas antes y después del Holocausto, es un relato intimista inquietante que combina de manera rigurosa el género de las memorias con la crónica histórica sobre la evolución de la identidad de la mujer judía en Europa Central. Recientemente editado por El Ateneo y presentado en el país por su autora, el libro de la periodista estadounidense Helen Epstein, nacida en Praga en 1947 y criada en Nueva York, cautiva por su originalidad y por la distancia narrativa desde la que se sitúa la autora para reconstruir su propia –y aciaga– historia familiar. Tras una rigurosa investigación, en la que entrevistó a sobrevivientes del genocidio nazi, Epstein hilvana el derrotero de su madre Frances, rehén en el ghetto de Terezín primero y luego en Auschwitz, con el de su abuela, Pepi, a la que nunca conoció porque los nazis la fusilaron cuando la deportaron a Riga, en Latvia. Y se remonta aún más atrás en el tiempo para retratar también a su bisabuela, Thérèse, la responsable de introducir la costura como fructífero modo de subsistencia familiar. Une así dos siglos de historia centrados en el rol de la mujer en los que se reviven la misoginia del Imperio austrohúngaro; la supervivencia femenina durante la Primera Guerra Mundial; el nacimiento de Checoslovaquia; la implosión de la II Guerra Mundial y el avance del comunismo hasta llegar a la Revolución de Terciopelo, cuando la mujer conquista la igualdad de derechos al hombre luego de la instauración de la República Checa. El resultado es un fresco histórico, sociológico y humano que también destaca la trascendencia de las labores textiles como forma de emancipación femenina. Docente y ex periodista freelance para The New York Times, donde escribía extensos perfiles para la revista dominical, Epstein se especializa en libros de no ficción, "el género que eligen mayoritariamente los lectores estadounidenses" –sostiene– en un intento por asir lo inextricable y complejo de la realidad. Epstein tiene publicados otros tres libros, traducidos a varios idiomas pero no en español: Children of the Holocaust (1979), Music Talks (1988) y Joe Papp. An American Life (1996). De paso por Buenos Aires, donde días atrás presentó en la AMIA Tras la historia de mi madre, la autora, residente en Boston, revela que su libro fue una personal forma de duelo y una manera de darle visibilidad a los antepasados familiares que la sinrazón de la historia y el orden cronológico le impidieron conocer.

–¿De qué manera la escritura del libro fue una forma solapada de duelo?

–Mi madre amenazaba todo el tiempo con suicidarse, pero murió repentinamente de un aneurisma, a los 69 años, en Nueva York, ciudad a la que emigró finalizada la Segunda Guerra. No tuve tiempo de prepararme para su muerte. Entonces reconstruir su historia, que ella nunca me contó completa porque no hablaba de su vida, adquirió la forma ritual del duelo que tienen las familias tradicionales judías.

–¿Fue un proceso lacerante?

–Fue liberador. Y, curiosamente, las continuas interrupciones de mis hijos mientras escribía fueron como recreos del trauma que me ayudaron a tolerar el dolor. Pienso que muchos de los procesos creativos nacen a partir de una herida y que la escritura puede ser un modo de curación tanto para el autor como para los lectores que se identifican con la historia. En este caso, creo que es más doloroso para el lector leerlo, de lo que para mí fue escribirlo.

–¿Por qué?

–Porque cuando uno lee está pasivamente experimentando esos sucesos. Y cuando uno escribe, el autor se concentra en la eficacia sobre cómo comunicar mejor la historia; está obligado a tomar distancia. Lo que quizás sea difícil para el lector entender es que la mayoría de las personas normales tiene parientes, pero mientras yo crecía todos en mi familia estaban muertos. Eran como dioses; personajes no reales. No hubo una abuela que me contara cómo era mi madre de chica. Y así uno no tiene a nadie para "contextualizar" a sus parientes. Además, mis padres casi nunca hablaban de sus padres porque era muy traumático. Mis abuelos eran como un lienzo en blanco. Tuve que "crear" a mi abuela Pepi y fue maravilloso: construir una persona allí donde antes no había nada. Ni recuerdos, ni confidencias, ni relatos orales de la infancia.

–¿Cuál fue el motivo que la llevó a destacar el rol de las mujeres de su familia?

-Busqué el ángulo más original posible ya que como escritora me interesa escribir cosas que nadie más ha escrito antes. Siempre busco lo "invisible". Y en este caso, había muchas cosas que eran invisibles: las vivencias de las mujeres en Europa Central, por ejemplo. Además, a lo largo de la historia han sido siempre las mujeres las que se animaron a contar y retrasmitir los dramas de su época. Los hombres por lo general no quieren aparecer como víctimas; soslayan los trances dolorosos, y se los guardan. Las mujeres, en cambio, sí se animan a ahondar con muchos detalles en los episodios más tristes, sin miedos. No tuve dudas, entonces, de que el énfasis debía situarse en ellas.

–¿Se valió de licencias ficcionales para reconstruir la historia?

–No. Este es un libro de no ficción escrito en base a un larga investigación. A mi madre no la pude entrevistar porque cuando empecé a escribir el libro, ya estaba muerta. Los testimonios centrales fueron de gente de Praga, amigos de mi madre, que también conocieron a mis abuelos. Fue la mejor amiga de mi madre, la que me contó detalles de ella que yo desconocía. Por ejemplo, que de adolescentes bailaban tango en los salones. Otra persona importante fue Kitty, que permaneció en los campos de concentración junto a mi madre durante toda la guerra. Ambas fueron liberadas por los ingleses en Bergen-Belsen –el mismo campo donde murió Ana Frank–, enfermas de tifus y al borde de la muerte. Fue muy doloroso enterarme que en ése campo de concentración, por ejemplo, mi madre se abocaba a escribirles largas cartas a sus padres, cuyo paradero desconocía. En realidad, ya estaban muertos. Lo hacía en una libreta que un comandante le obligó a quemar en una estufa. Pero en el libro evité ahondar en la parte cruenta de la guerra: las vejaciones, el hambre, los ultrajes de los nazis, todo eso que se conoce bien, porque en los años ´60 mucha gente escribió sus memorias y yo leí muchas de ellas.

–¿Cómo fue la odisea de la reclusión?

-Mis abuelos y mi madre, entonces de 22 años, y su primer marido fueron deportados de Praga al ghetto de Terezín, un campo de tránsito a una hora de Praga. Al día siguiente de arribar, a sus padres los deportaron a Riga, en Latvia. Los bajaron del tren, los obligaron a alinearse y ahí nomás los exterminaron. Los tiraron a todos en una fosa común. Pero mi madre no sabía a dónde los habían enviado ni qué había sido de ellos. Mi madre permaneció junto a su marido en Terezín, lo cual fue bueno porque el centro estaba manejado por los checos, que eran bastante contemplativos con los judíos. Recibían correo de la gente en Praga y podían contrabandear toda clase de cosas. En 1943 los nazis intentaron matar a la mayor cantidad posible de personas, y enviaron a mi madre y a su prima Kitty a Auschwich. Pero lograron salir vivas de allí ya que los alemanes necesitaban trabajo esclavo. A mi madre, en realidad, la salvó una mentira. En un relato que ella escribió, contó que la pusieron frente al doctor Menguelle y que éste le preguntó si poseía alguna aptitud especial. Su padre había sido ingeniero eléctrico y ella había aprendido a arreglar artefactos de sólo observarlo. Cuando estuvo frente a Menguelle junto a otro montón de mujeres, pensó que todas las demás dirían que sabían coser. Y aunque ella era modista, para destacarse, dijo que era electricista. Se salvó arreglando radios y aparatos durante tres años. Lo más curioso era que improvisaba y que el miedo a morir la empujaba a hacer las cosas bien. Pero de toda esa historia terrible lo que más me llamó la atención fue que tanto hombres como mujeres aseguraron que la clave de la supervivencia radicaba en las relaciones humanas, la amistad, los vínculos que se establecían. En la fuerza que infundía el contacto con el otro.

En: http://adncultura.lanacion.com.ar/nota.asp?nota_id=1004314&origen=rss


Advertencia: Este artículo es de dominio público. Agradecemos que sea citado con nuestra dirección electrónica: www.filosofiaclinicaucv.blogspot.com

Fragmento de Artes del buen vivir

 Roxana Kreimer, Ediciones Anarres

"Nadie me parece más desgraciado que el que
nunca experimentó una desgracia. Piensa que
entre los males que parecen tan terribles, no hay
ninguno que no podamos vencer; ninguno sobre el
cual no hayan triunfado los grandes hombres.
¡Sepamos triunfar también nosotros sobre algo!"
(Séneca)

La vida revela, incluso a los más afortunados, la experiencia del sufrimiento. Hay quienes están más protegidos contra el riesgo de padecer sufrimientos, y las condiciones socioeconómicas son un reaseguro contra gran cantidad de riesgos. Sin embargo, nadie está a salvo del dolor. Quien teme los dolores, teme lo que necesariamente habrá de alcanzarlo, tarde o temprano. Cuando alguien sufre y exclama: "¿Por qué tuvo que pasar esto?", nos muestra su consternación y el sinsentido del mal. Cuando alguien sufre y exclama: "¿Por qué tuvo que pasarme esto a mí?" nos muestra el lugar accidental -y no necesario- que le asignamos al dolor en nuestra vida. Nadie exclama "¿Por qué tuvo que pasarme esto a mí?" cuando gana la lotería. Sentimos que el placer nos corresponde naturalmente.

El sufrimiento, en cambio, limita nuestras expectativas futuras o las suprime dolorosamente. Se vincula con la pretensión de poseer por completo algo que está sujeto al cambio, que es la forma más general de ser de todos los objetos y fenómenos. Reduce nuestra capacidad de obrar y, en situaciones extremas, se impone con tal fuerza que nos oprime el corazón y nos produce una feroz cerrazón en la garganta.

Algunas religiones juzgaron que el dolor es un castigo que infligen los dioses, análogo al castigo que el padre inflige al hijo. En contraste con esta perspectiva, es posible pensar que el sufrimiento no es un desvío en la fluida autopista del placer sino su contracara. En el contexto de la filosofía china, el tandem placer-dolor constituye un juego de opuestos más de los que rigen la armonía de todo lo existente.

Día y noche, femenino y masculino, frío y caliente, placer y dolor. Sufrimos porque hemos gozado. No como castigo por haber gozado. Si hemos de gozar, tendremos que saber que estaremos más expuestos al sufrimiento. Lao-Tzé lo dijo así: "Sólo reconocemos el mal por comparación con el bien". Y Platón en el Fedón: "¡Qué extraña cosa, amigos, parece ser eso que los hombres llaman placer! ¡Cuán admirablemente está relacionado por naturaleza con lo que parece ser su contrario, el dolor! No quieren presentarse los dos juntos en el hombre, pero si alguien posee uno de ellos, casi siempre está obligado a poseer también el otro, como si estuvieran atados por una sola cabeza, a pesar de ser dos".

Frente a esta perspectiva, algunas filosofías -entre ellas la de los estoicos más radicales- razonaron: "Si el placer suele venir de la mano del dolor, extirpémoslo como si se tratara de un cáncer. Si no gozamos, tampoco sufriremos". Filósofos menos drásticos encontraron que esa actitud, lejos de ser prudente, es propia de insensibles.

Hay factores que contribuyen enormemente a agudizar el sufrimiento. Uno de ellos es la sorpresa. Un ser querido que jamás tuvo dolencias cardíacas muere joven de un ataque al corazón; nos echan sorpresivamente del trabajo; un amigo nos traiciona. En estos casos el sufrimiento se agudiza con la consternación, que es el sentimiento que suma la sorpresa al dolor. Un dolor sorpresivo -todos lo sabemos- suele ser mucho más agudo que un dolor anunciado. Cuando cede el asombro, el dolor pierde parte de su ferocidad.

Otro factor que contribuye a agudizar el sufrimiento es el cambio de hábitos. Nos echan del trabajo y además del sueldo extrañamos el almuerzo compartido con los compañeros. Nos separamos de nuestra pareja, y parte del sufrimiento que padecemos obedece a que extrañamos los innumerosos rituales compartidos a lo largo de los años, esos amados ritmos que en su momento nos hicieron optar por lo bueno conocido. El poder de la costumbre revela los límites de la razón: el fumador sabe que el hábito de fumar puede sustraerle la vida misma (su razón ha sido persuadida sobre los peligros del cigarrillo), una vida que él desea fervientemente conservar, pero intenta dejar de fumar y no lo logra. El hábito somete como un déspota sanguinario. No siempre es posible librarse de él mediante razones, es preciso generar las condiciones para que otros hábitos los suplanten. Esa transición -entre un universo de hábitos y otro- suele ser dolorosísima.

Otro factor que contribuye a agudizar el dolor es el horror mismo al sufrimiento. Cuando se le hace mal a alguien, no sólo aparece el dolor o la angustia sino también el horror al dolor. Sufrimos por la pena que nos embarga, y también por autocompasión, por la injusticia de la que sentimos ser objeto. "La parte del alma que pregunta ¿por qué se me hace mal? es la parte de todo ser humano que ha permanecido intacta desde la infancia", escribe Simone Weil. El desarrollo de la medicina y las imágenes publicitarias de la felicidad favorecen este horror al sufrimiento. Como si el dolor -o los problemas en general- no formaran parte de la vida.

Algunos de los males decisivos que nos aquejan son inevitables. No están en nuestro poder. Muere un ser querido, y no pudimos hacer nada para evitarlo. Diversas corrientes de pensamiento -entre ellas el estoicismo y el budismo- confluyen en subrayar la necesidad de aceptar las circunstancias adversas y el dolor. Aceptar el cambio, incluso si es doloroso. Aceptar que el dolor es parte de la vida. Sufro, entonces existo. "De hombres es sentir los males, y flaqueza no sufrirlos", dice un refrán popular.

A esta aceptación del dolor el budismo la llamó desapego y el estoicismo, amor fati (amor por los hechos). El amor fati no es la aceptación pasiva de la resignación sino la aceptación valiente de lo que ocurre. Lo que es inevitable no debe lamentarse en exceso. Algo que ya ha sucedido no puede cambiarse, de modo que es inútil perder tiempo pensando que podría haber sido de otro modo. Los males inevitables hay que soportarlos y reservar nuestra energía para ahorrar los males evitables.

Aunque las versiones más extremas del estoicismo conducen a una obediencia ciega al orden del mundo, a una resignación allí donde debería haber rebeldía, en las versiones más moderadas el amor fati es compatible con la posibilidad de revisar los aspectos que uno puede modificar, con la de dotarnos de los medios que dependen de nosotros para transformar el mundo, sin por ello desperdiciar energía en aquello que no puede cambiarse.
Aristóteles y los estoicos dividen los problemas en dos: los que están en nuestro poder, y los que no están en nuestro poder. Respecto a estos últimos, de lo que se trata es de entrenarnos para sufrir lo menos posible. Aceptación valiente del dolor, de los problemas, de las angustias y de los pavores como una parte necesaria de la vida, como el revés de la alegría, el gozo y la tranquilidad.

Aunque gran cantidad de cosas no dependen de nosotros, hay algo que sí está en nuestro poder. Y es el modo de reaccionar frente a lo que nos sucede, incluso cuando debemos optar entre dos alternativas que no hemos elegido. Epicteto formuló así esta idea: "No busques que los acontecimientos sucedan como tú quieres, sino desea que, sucedan como sucedan, tú salgas bien parado". El jugador no elige las cartas que le tocan en suerte, pero debe jugar de la mejor manera que le resulte posible.

Si una mano no resulta favorable, la siguiente podrá revertir el juego. Esta diferencia entre lo que nos pasa y el modo en que reaccionamos frente a lo que nos pasa implica que no sufrimos tanto por lo que nos sucede como por el modo en que valoramos lo que nos sucede. Lo que ocurre a una persona en su vida es menos importante que la manera de sentirlo. Una mujer puede enterarse de que es infértil y adoptar un niño sin hacerse mayor problema. Ante la misma noticia, otra mujer puede creer que su vida ya no tiene sentido, puesto que a su modo de ver una mujer no puede sentirse "adulta", "completa" ni valorada socialmente cuando no da a luz un hijo gestado en su propio vientre. Comparemos la impresión que nos producen los mismos acontecimientos en etapas distintas de nuestra vida. Podemos sufrir más por quedarnos sin nuestro segundo trabajo, aún sabiendo que contamos con dinero suficiente como para sobrevivir, que lo que sufrimos años atrás cuando nos echaron de nuestro único trabajo y contábamos con un sólo sueldo. No nos alegramos ni nos entristecemos por lo que son las cosas en sí mismas, sino por lo que representan para nosotros a través de las apreciaciones que hacemos de ellas. No nos sentimos bien o mal si no es por comparación. De ahí que alguien pueda suicidarse porque perdió diez millones de dólares y se quedó "sólo" con doscientos mil, una cifra con la que muchos se sentirían millonarios.

La filosofía nos enseña que nuestro dolor no es sólo personal, que hay razones que no son individuales y que estructuran nuestro dolor. Esto nos permite participar y comprender en alguna medida los infortunios que padecen los demás, aprender de su experiencia y ofrecer nuestra propia experiencia a los otros. "Estando tú mismo lleno de llagas, eres médico de otros", escribe Eurípides. La idea de que sufrir también es tener la oportunidad de comprender el infortunio de los otros repugna a nuestro individualismo, y en particular a los filósofos del egoísmo, que enseñan a encontrar la mejor manera de salvarse solo. Sin embargo, no es extraña al budista, que no se siente separado de las demás personas ni de los que vienen en pos de él.

Filosofamos porque sufrimos, porque entristecemos y nos angustiamos. Los problemas desentierran al filósofo que todos llevamos dentro. Aún quien no sabe que filosofa, filosofa cuando sufre. El budismo y el estoicismo son dos filosofías que enseñan a adaptarse a los cambios. "¿Hay algo en el mundo que esté al abrigo de los cambios? La tierra, el cielo, toda la inmensa máquina del universo no están exentos de cambios", escribe Séneca. Ambas filosofías enseñan también a soportar el dolor, contentarse con lo que se tiene y desarrollar la virtud más allá de las contingencias de la suerte, que en un abrir y cerrar de ojos puede quitarnos los bienes que nos procuró. Si somos virtuosos, diría un estoico, es decir, si somos justos y por tanto vivimos procurando no hacer daño a los demás y protegiendo a quienes debemos amparar, si tenemos inteligencia práctica (phrónesis) y sabemos actuar convenientemente en cada momento, si somos valientes y podemos escapar al puro juego de los instintos desarrollando nuestra capacidad de vencer el miedo y tolerar la adversidad, si somos moderados y por tanto no compramos placeres al precio de dolores, si somos humildes y tenemos consciencia de los límites de nosotros mismos, hay un bien crucial que el sufrimiento no puede quitarnos. Sin embargo, un virtuoso oprimido por terribles desgracias difícilmente pueda vivir muchos momentos de alegría. Los estoicos más extremos postularon que sí, que el sabio puede ser feliz porque es autónomo y posee la virtud, aquello que nadie le puede arrebatar. Al igual que el Job bíblico, Estilpón pierde a su mujer y a sus hijos, su ciudad es tomada por asalto, pierde su casa y se exilia en la soledad. Demetrio le pregunta si no ha perdido nada y él responde: "Todos mis bienes están conmigo". Un estoico extremo lleva intactas sus riquezas a través de las villas incendiadas; en lo esencial se basta a sí mismo y ésa es la medida de su felicidad. 

En contraste con esta perspectiva, Platón, Aristóteles y estoicos como Séneca postularon una variante más moderada y razonable, poniéndole límites a la esfera de la virtud: nadie puede ser feliz en el contexto de terribles desgracias; si bien la virtud es lo más importante, también es necesaria la salud y son necesarios los bienes materiales y el reconocimiento de los demás. Sin embargo, de esto no se sigue que la dicha sea sinónimo de prosperidad.
El bienestar incluye necesariamente el dolor y la existencia de problemas, y el sabio será feliz aún si le faltan los bienes externos. ¿Cómo aceptar el dolor? Del mismo modo que se habla, se camina, se construye una casa o se maneja una computadora: aprendiendo. La virtud no es un don de la naturaleza: se aprende, se entrena y se enseña.

Quienes no están habituados a enfrentar problemas o a sentir dolores, a menudo ceden ante el más ligero contratiempo. Las primeras grandes desgracias (aún cuando irrumpan en una edad muy avanzada) con frecuencia son las peores, de allí que tantos adolescentes se suiciden por faltarles familiaridad con el dolor. Quienes se han habituado a las adversidades suelen soportarlas con mayor firmeza y valentía. Con los años solemos adquirir cierta capacidad para defendernos de la angustia, lo que no significa que seamos insensibles a ella ni que necesariamente la padezcamos con menor intensidad.

El sufrimiento enseña a enfrentar las desgracias. Hay quien lamenta no poder soportar un golpe más en un cuerpo marcado por el dolor, y hay quien puede enfrentar con valor la más absoluta de las adversidades. "No hay como perderse para hacerse baquiano", dice un proverbio popular de buen sentido común o buena opinión (doxa), que para Platón era el primer paso hacia la sabiduría. Virtud significa fuerza, no insensibilidad.

Acabamos de perder a un ser querido, sentimos que todo se derrumba y que jamás volveremos a ser dichosos. Cuando el dolor nos oprime el pecho, lo mejor que podemos hacer es gritar y llorar todo lo que sea necesario. Al cabo de tres meses, de siete meses o de un año, descubrimos que la alegría vuelve a ser posible. Hemos sido valientes porque no nos hemos paralizado frente a la desesperación, hemos sobrevivido con firmeza de alma, paciencia y perseverancia.

Advertencia: Este artículo es de dominio público. Agradecemos que sea citado con nuestra dirección electrónica: www.filosofiaclinicaucv.blogspot.com